Epidemia epidural

Drogas durante el parto: ¿Son realmente necesarias… o seguras?

Artículo presentado en NotJustSkin.org con autorización de sus autoras, Joanne Dozer, enfermera obstétrica acreditada, y Shannon Baruth.
Reimpreso con el permiso de Mothering, núm. 95, julio/agosto 1999.

Hoy en día el uso de la epidural es tan común que muchos profesionales perinatales se refieren a la década de los noventa como la era de la epidemia epidural. La epidural, considerada por muchos en la profesión médica como segura y efectiva, parece ser una verdadera panacea para lidiar con el dolor del parto.

Es cierto que la mayoría de las mujeres experimenta dolor en el transcurso del parto. Este dolor puede llegar a ser realmente intenso, incluso para aquellas que están preparadas. Pero el dolor es sólo una de las múltiples sensaciones y experiencias que caracterizan al proceso de dar a luz. Barbara Katz Rothman, una socióloga que estudia las experiencias de parto en Norteamérica, indica que los médicos consideran que el dolor de la madre debe evitarse.¹ Al haber experimentado el parto nosotras mismas, sentimos mucha compasión por la mujer que sufre durante el mismo. Sin embargo, también sentimos el compromiso hacia las madres y los bebés, de exponer asuntos concernientes al uso de la anestesia epidural en el parto, los cuales rara vez se discuten antes del mismo.

Son muchos los factores que convierten el uso de la epidural en un posible peligro. En la página web Physician’s Desk Referencei> se advierte que ese tipo de anestesia local pasa rápidamente a la placenta. Cuando se usa para el bloqueo epidural, la anestesia puede causar diferentes niveles de toxicidad en la madre, en el feto y en el recién nacido, que pueden causar los siguientes efectos secundarios: caída de la presión arterial, retención e incontinencia urinaria y fecal, parálisis en las extremidades inferiores, pérdida de sensibilidad en los miembros, dolor de cabeza, dolor de espalda, meningitis séptica, retraso del parto, mayor probabilidad de usar fórceps y de realizar extracciones con ventosa, parálisis del nervio craneal, reacciones alérgicas, depresiones respiratorias, náusea, vómitos y convulsiones.² Además, alguna de las piezas del catéter que suministra la droga en la médula espinal podría romperse y quedar dentro del cuerpo de la mujer, lo que constituye un riesgo peligroso que requeriría cirugía para su extracción. Uno de los efectos secundarios más conocidos de la anestesia espinal es el dolor de cabeza. Dependiendo de la cantidad de anestesia suministrada y de la manera en que se puso el catéter, el dolor de cabeza puede ser leve o intenso, con una duración de entre uno y diez días después del parto; molestias que nadie desea sentir durante los primeros días y horas con el recién nacido.

También se ha vinculado la epidural con un aumento generalizado de partos con cirugía: cesáreas, partos con fórceps y extracción al vacío. Un grupo de médicos encargó un metanálisis de los efectos de la anestesia epidural en todos aquellos partos con cesárea. Se examinó, categorizó y analizó toda la bibliografía disponible sobre el tema. Ocho estudios revelaban que la tasa de partos con cesárea se daba un 10% más en mujeres que recibieron la anestesia epidural. De hecho, un estudio reveló que la tasa de cesárea aumentó en un 50% cuando se administraba la epidural con 2 cm de dilatación; en un 33%, con 3 cm; y en un 26%, con 4 cm.³ ¿Qué causa este incremento? En la primera etapa del parto los músculos de la base de la pelvis pueden aflojarse por el efecto insensibilizador de la epidural, lo que provoca que el bebé cambie su posición ideal, o que no pueda descender por la cavidad pélvica. En la segunda etapa del parto, la mujer que está bajo los efectos de la anestesia no es capaz de empujar con efectividad porque no siente los músculos. Cuando el bebé no desciende apropiadamente o está mal posicionado, el progreso puede ser lento o incluso detenerse, lo que significa un parto más largo o mayor probabilidad de cesárea, parto con fórceps o mediante extracción al vacío.

Además, la epidural normalmente disminuye la velocidad de las contracciones, lo cual exige la administración intravenosa de oxitocina por parte del personal médico con el fin de fortalecerlas e incrementar su frecuencia. Incluso con este medicamento y sus contraindicaciones, el trabajo de parto con anestesia puede ser prolongado y difícil por falta de progreso. Los partos que se prolongan ponen a ambos, madre y bebé, bajo peligro de infección, lo cual implica el uso de antibióticos. A mayor duración del parto es más probable que éste termine con ayuda de fórceps, de ventosa o de cesárea, y puesto que esta última es una cirugía mayor, ocasiona efectos importantes en la recuperación de la mujer y en la iniciación de la lactancia. Por supuesto, las probabilidades de infección postparto son muy altas en nacimientos por cesárea. Todos los partos con ventosa y con fórceps aumentan el riesgo de morbilidad y de lesión.

Otro efecto de la epidural durante el parto es que provoca hipotensión en la madre, lo que puede ocasionar una bradicardia (disminución en la frecuencia cardiaca) en el feto. Todos los tipos de anestesia, incluida la epidural, pueden afectar negativamente el ritmo cardíaco del bebé. El recién nacido puede continuar teniendo dificultades para respirar después del nacimiento y requerir oxígeno adicional o incluso reanimación. Aunque estos problemas pueden resolverse inmediatamente después del nacimiento, éstos implican a menudo que la madre esté separada de su bebé debido a los cuidados neonatales. Esta separación retrasa el surgimiento del lazo afectivo y la iniciación de la lactancia. Además, el tono muscular disminuido y el aumento de la acidez en la sangre del bebé debido a la bradicardia, así como la privación de oxígeno, pueden afectar su habilidad de succionar de manera efectiva, y dificultar los primeros intentos de lactancia temprana.

La temperatura de la madre podría elevarse con el uso de la epidural y ocasionar que el bebé tenga que recibir cuidados neonatales y tratamiento completo ante una posible infección. Esto puede incluir un examen sanguíneo completo y una punción lumbar.^4,5

Además, aunque la epidural normalmente anestesia la parte baja del cuerpo, puede ocurrir que determinadas áreas queden sin anestesiar, lo cual hace experimentar a la mujer parte del dolor (posiblemente en un lado de su cuerpo), pero con una movilidad extremadamente limitada, lo que obviamente dificulta su habilidad para sobrellevar las contracciones.⁶

La noción de que los analgésicos son necesarios en el “parto natural” es engañosa, a pesar de que los autores de Qué esperar cuando se espera aseguran que “desear alivio para un dolor insoportable es natural. Por lo tanto, la medicación para aliviar el dolor tiene una función en el parto natural”.⁷ Tal afirmación no es más que lógica enrevesada, ya que el concepto de parto natural depende de lo que experimente la madre, tanto psicológica como físicamente, en el parto. La epidural puede permitir a la mujer estar despierta y consciente de lo que está pasando, pero no podrá experimentar un parto natural, ya que estará adormecida ante cualquier sensación de la cintura para abajo. La separación entre la mente y el cuerpo se consigue mediante este anestésico porque desconecta la mente de las sensaciones físicas. ¿Debe ocurrir tal desconexión en un parto natural?

Robbie Davis-Floyd, un antropólogo que estudia las experiencias del parto en Norteamérica, asegura que la mujer que experimenta un parto con epidural “como persona, se encuentra efectivamente separada de aquella parte propia que está dando a luz”.8 Se produce un hecho sobrecogedor en este tipo de parto: se le roba a la madre la propia conexión con su capacidad creadora de vida y pierde la oportunidad de dejar que el propio cuerpo utilice sabiamente su habilidad de dar a luz sin intromisiones. De hecho, la mayoría de las mujeres que ha sentido el parto está de acuerdo en que fue una experiencia profunda, enriquecedora y positiva.

¿Qué alternativas tienen las mujeres para aliviar el dolor del parto? Desafortunadamente, muchas mujeres llegan al parto con la creencia de que es una experiencia horrible, casi una pesadilla. Están sumidas en el miedo, no sólo por su seguridad y la de su bebé, sino también porque han oído que el dolor es insoportable. Otro de los miedos está relacionado con la pérdida de control durante el parto. Frecuentemente se etiqueta de fuera de control a las madres que expresan su dolor de manera natural durante el mismo. Médicos con una visión práctica de la medicina están seguros de que el dolor del parto debe apaciguarse con medicamentos, ya que los gritos de dolor de una madre son signo de que está perdiendo el control. En los hospitales, enfermeras bienintencionadas a veces dicen a las madres que se callen para no molestar a los demás pacientes del recinto, pero la libertad de este tipo de expresión es una forma natural de dejar fluir las dolorosas e intensas sensaciones del parto. Suprimir los instintos naturales de una madre de moverse libremente y hacer ruido mientras da a luz puede aumentar el dolor del parto.

Los entrenamientos preparatorios para el parto, en particular la técnica Lamaze, han sido un éxito para algunas mujeres, y las ha ayudado a no perder el control al practicar una respiración equilibrada; sin embargo, aquellas mujeres que se dejan llevar por sus ritmos corporales y sus patrones naturales de respiración durante el parto, y que son más fieles a ellas mismas que al entrenamiento, pueden considerarse como fuera de control y ejemplos del fracaso de la técnica Lamaze. Este fracaso se entiende como la incapacidad de controlarse y comportarse adecuadamente durante el parto. De hecho, una de las principales razones psicológicas de la falta de progreso y que contribuye a la cesárea es el temor de la madre de no poder controlar el dolor. La falta de progreso se debe a su incapacidad para dejarse llevar y entregarse. A las madres se les dice que deben mantener el control cuando lo que realmente necesitan es liberarse del dolor.

Entonces, ¿cómo puede la madre dejarse llevar y evitar el dolor? Primero, necesita dar a luz en un lugar donde se sienta segura. Para algunas mujeres puede ser un hospital, otras pueden sentirse seguras en su casa o en un centro alternativo de alumbramiento. La mayoría de las mujeres se siente a gusto en manos del médico que la ha acompañado durante el embarazo, con quien ha creado una relación de afectividad y confianza. Esta persona puede ser un médico especializado o una matrona. éstas se especializan en el cuidado y apoyo perinatal personalizado.

El apoyo es la mejor y principal fuente no farmacológica de alivio del dolor, que también puede provenir del amor y el cuidado de la pareja. Si va a dar a luz en un hospital, vale la pena conseguir la ayuda de un amigo o una doula. Esta ayuda puede ser activa, y puede consistir por ejemplo en masajes, respiración conjunta, palabras de aliento, de atención, tranquilizar a la madre haciéndole saber que lo que está ocurriendo es normal y que lo está haciendo bien. Otro tipo de apoyo puede ser pasivo, la actitud calmada de una matrona, la presencia de una enfermera amable, las atenciones de sus seres queridos. Una madre de parto necesita sentirse segura, querida y aceptada; aunque grite, se queje, gima, llore, suplique o simplemente no actúe civilizadamente, debe saber que dar a luz vía vaginal sin medicación es un triunfo per se.

Una de las formas de resistir el trabajo de parto es conocer (lo ideal sería durante la educación en el periodo prenatal) la conexión que hay entre miedo, tensión y dolor. ésta se conoce como síndrome de miedo-tensión-dolor. Básicamente, porque cuando una madre siente temor, está tensa y siente más dolor. La relajación alivia la tensión que produce más dolor. La noción de un parto relajado puede parecer una locura, pero es posible y lo hemos visto muchas veces. Por supuesto, la madre se sentirá más relajada y segura en el ambiente de parto escogido, con sus cuidadores. Posiblemente, elegir el ambiente de parto ayuda a la madre a sentirse más relajada.

Las clases de educación sobre el parto que procuran que el nacimiento sea lo más natural y normal posible, animan a las mujeres a confiar en el proceso del parto. El parto está lleno de sensaciones que pueden ser aterradoras y difíciles de asimilar: algunas mujeres cuentan que sentían que se iban a partir en dos. Comprender las razones de las sensaciones puede ayudar a sobrellevarlas, ya que lo que más nos asusta es lo que no comprendemos. Otro concepto clave en la educación prenatal es creer en nuestra capacidad de dar a luz a nuestros bebés tal como lo han hecho las mujeres siempre. El mundo ya estaba bastante poblado antes de la obstetricia moderna, y hoy en día los índices más bajos de mortalidad en las madres y los hijos se dan en países donde la norma consiste en partos normales apoyados por una comadrona.

No sólo podemos dar a luz a nuestros bebés naturalmente, sino que puede ser a nuestra manera. El parto no necesita llevarse a cabo de una forma específica; la mujer tiene el derecho de crear su propia manera de dar a luz, y tal decisión debe ser aceptada. Puede ayudarse respirando profundamente o lentamente, bailando, cantando, gritando, gimiendo, llorando, caminando o bañándose. Ella necesita apoyo en su labor para poder dar a luz a su bebé. Sumergirse en agua también ayuda enormemente a reducir el dolor. El yoga prenatal puede ser sumamente útil ya que enseña a las mujeres a relajarse usando técnicas de respiración e imágenes mentales. Ambos métodos las ayudan a establecer una conexión más profunda con su cuerpo y su hijo.

Ninguna mujer debería sentirse frustrada por haber usado un medicamento que le alivie el dolor durante el parto. Siempre hay ocasión de aliviar el dolor bajo determinadas circunstancias, y la epidural puede ser muy efectiva. Sin embargo, la decisión de usar una epidural debe realizarse con conocimiento y después de haberse descartado otras opciones. El parto es un trabajo arduo, es sudoroso, bullicioso, emotivo y siempre requiere una atención completa. Si aceptamos esto y dejamos de intentar que el parto sea “civilizado”, podremos ayudar a las madres a resistir y enfrentarlo de mejor manera.

Asistir a una mujer que está de parto también es un trabajo arduo que requiere educación, amor y una completa atención. Este tipo de apoyo acarrea menos temor y dolor, además de disminuir la necesidad y el deseo de la anestesia epidural. La satisfacción de un parto natural (incluidas la resistencia al dolor y, a veces, las sensaciones abrumadoras) viene acompañada de una gran felicidad, incluso de una sensación de éxtasis. Estas emociones complejas no sólo las experimenta la madre, sino también la pareja y todos los que la ayudan, atienden y apoyan en su parto. La sensación de felicidad y satisfacción al tener un parto natural es un derecho de cada mujer, y un regalo maravilloso para cualquier recién nacido en sus primeros momentos de vida.

Referencias:

1. Barbara Katz Rothman, In Labor: Women and Power in the Birthplace, W.W. Norton & Company, New York, 1991, 80.
2. Sifton, David W. Ed., The Physician’s Desk Reference Medical Economics Company, Montvale, NJ:, 1996, 2318.
3. Joseph Gambone, D.O., y Katherine Kahn, M.D., “The Effect of Epidural Analgesia for Labor on the Cesarean Delivery Rate,” Obstetrics and Gynecology 83, No. 6 (June 1994): 1045-1052; Thorp, M.D., et. al., “Epidural Anesthesia and Cesarean Section for Dystocia: Risk Factors in Multiparas,” American Journal of Perinatology 8, No. 6: 402-410; Thorp, M.D., et. al., “The Effect of Intrapartum Epidural Analgesia on Nulliparous Labor: A Randomized, Controlled, Prospective Trial,” American Journal of Obstetrics and Gynecology 169, No. 4: 851-858.
4. “The Bad News About Epidurals,” Time, March 24, 1997, pág. 40.
5. Fusi, et al., “Maternal Pyrexia Associated with the Use of Epidural Analgesia in Labour,” Lancet 8649 (3 June 1989): 1250.
6. B.M. Morgan, S. Rehor, y P.J. Lewis, “Epidural Anesthesia for Uneventful Labor,” Anesthesia 35 (1980): 57-60.
7. Arlene Eisenberg, Heidi Murkhoff, y Sandee Hathaway, What to Expect When You’re Expecting, Workman Publishing, New York, 1984, 227.
8. Robbie E. Davis-Floyd, Birth as an American Rite of Passage, University of California Press, Los Angeles, 1992, 115.

Otras referencias:

Griffin, Nancy. “The Epidural Express: Real Reasons Not to Jump On Board,” Mothering, Spring, 1997.

Mitford, Jessica. The American Way of Birth. Dutton, New York, 1992.

Morton, Sally, Ph.D.; Williams, Mark, M.D.; Keller, Emmett, PhD.; Peaceman, M.D., et. al., “Factors that influence route of delivery – active vs. traditional labor management,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 169, No. 4, 940-944.

Sepkowski, Lester, Ostheimer y Brazelton. “The effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first month,”Development of Medicine and Child Neurology, 1992, 34, 1072-1080.

Este artículo fue editado originalmente por Leslie Hauslein.

Shannon Baruth es asistente de parto, aprendiz de matrona y madre de dos hijos: Cassidy Rose, de 2 años y medio; y Sage, de 14 meses. Está casada con Michael, se graduó en la Universidad de Bryn Mawr en 1997 como licenciada en Antropología. Vive en la parte rural de Wisconsin.

Joann Dozer es una enfermera acreditada que ha asistido partos en varios hogares desde hace 20 años. Es además una excelente terapeuta de Gestalt, ofrece asesoría y organiza talleres para mujeres y parejas. Joanne es madre de Scott, nacido en 1968 mediante un parto en un hospital en el que se usaron Demerol (petidina) y anestesia epidural; Lianna nació en 1973 en la sala de parto de la casa de una partera amish; y Emily nació en 1976 en su casa, con ayuda de una partera y un doctor.